השדות המסומנים ב(*) הינם שדות חובה
האם בין השנים 2005-2010הגשת בקשה להחזר מס?
כן
לא
האם בשנים הללו עבדת ביותר ממקום עבודה אחד במקביל?
כן
לא
האם בשנים אלו היו חודשים בהם לא עבדת?
כן
לא
האם בשנים אלו קבלת דמי אבטלה?
כן
לא
האם בשנים אלו קבלת דמי לידה שמירת הריון?
כן
לא
האם בשנים אלו קבלת דמי מילואים?
כן
לא
האם בשנים אלו קבלת דמי פגיעה?
כן
לא
האם בשנים אלו היית בחופשה ללא תשלום?
כן
לא
האם אתה בפנסיה?
כן
לא
האם היית, או עדיין עצמאי?
כן
לא
האם אתה מתכוון להיות עצמאי?
כן
לא
האם יש לך ילד משותק או עיוור?
כן
לא
האם יש לך הכנסות נוספות חוץ ממשכורת?
כן
לא
האם בשנים הללו קבלת פיצויי פיטורין?
כן
לא
האם בשנים אלו קבלת כספים מחברת ביטוח?
כן
לא
האם עברת השתלמות מקצועית לשמירה על רמתך המקצועית?
כן
לא
האם העברת תשלומים לביטוח חיים עבורך או עבור בן משפחה באופן פרטי?
כן
לא
האם הינך משלם משכנתא?
כן
לא
האם הפקדת כספים לקופת גמל עבורך או עבור בן משפחה באופן פרטי?
כן
לא
האם עברת אירוע לב או אירוע רפואי קשה?
כן
לא
האם אושפזת בבית החולים?
כן
לא
האם בשנים אלו היו לך הוצאות על אחזקת קרוב במוסד סיעודי?
כן
לא
האם אחד מילדיך מוגדר כבעל לקות למידה ?
כן
לא
האם אחד מילדך מוגדר כלקוי התפתחותית או פיגור קל?
כן
לא
האם שוחררת מהצבא לאחר 2001?
כן
לא
האם אתה משלם מזונות?
כן
לא
האם תרמת לעמותה או מוסד למעלה מ- 310 ש''ח לשנה?
כן
לא
האם אתה עולה חדש?
כן
לא
האם התגוררת בעיר פיתוח או ישוב ספר?
כן
לא
האם פדית פוליסת ביטוח חיים או מנהלים או פנסיה?
כן
לא
האם היו לך פעילות בבורסה בארץ או בחו''ל?
כן
לא
האם סיימת לימודים אקדמאיים או לימודי הוראה לאחר 2005?
כן
לא
האם בשנים אלו שילמת מס שבח?
כן
לא
האם בשנים אלו היה לך רווח הון ממכירת נכס?
כן
לא
האם היו לך הוצאות עבור הנצחת זכרו של קרוב שנפל בפעולות איבה או טרור (חייל ,שוטר)?
כן
לא
האם קיבלת פצויי פיטורין?
כן
לא
האם קיבלת מענק פרישה?
כן
לא
האם השקעת ביחידת השתתפות בחיפושי נפט?
כן
לא
האם השקעת במימון מחקר מדעי?
כן
לא
האם השקעת בהפקת סרטים?
כן
לא
האם היו לך הכנסות כלשהן בחו''ל?
כן
לא
האם אתה משלם מזונות לבת זוג קודמת?
כן
לא
האם היו לך הפסדים מעסק שכבר אינו פעיל?
כן
לא
שם: *
דוא"ל: *
טלפון:
טלפון נייד: *
הערות: